誤った選択肢を堂々と掲載！〜唖然とする看護師国試出題

ポワール 2025/02/08 09:04

医師向けサイトの幾つかでは、国家試験・専門医試験の問題や模試問題を載せています。頭の体操にちょうど良いので、時間がある時解いてみています。ある医師向けサイトに珍しく看護師国試の問題が掲載されていました。

チアノーゼで増加しているのは？
出題日:2024年12月17日
一般内科疾患 / 循環器疾患 / 小児科疾患

◆第108回看護師国試問題◆

チアノーゼで増加しているのはどれか。

    A血中酸素分圧
    B還元ヘモグロビン
    C酸化ヘモグロビン
    D血中二酸化炭素分圧

まあ簡単な問題と思って選択肢を見て、唖然としました。正解がないじゃないですか！チアノーゼの定義は、動脈血を含む血中酸素濃度が低下している状態です。従って酸素が結合したヘモグロビン濃度が低下し、ヘモグロビンの吸収波長が全体に短い方にシフトし色調が暗くなります。その状況を皮膚を通して見ると赤色が吸収されて青く見えるので、チアノーゼ（cyanosis）（→「シアノ、cyano」は「青」という意味）と言います。粗い理解ですと、Bの還元ヘモグロビンが正解だろうとなります。実際、この問題はCが正解となっています。しかし、実はB, Cの選択肢で使われている還元ヘモグロビン、酸化ヘモグロビンという単語が間違っている。正しくは、脱酸素化ヘモグロビン、酸素化ヘモグロビンとしなくてはなりません。調べてみると医師国家試験、薬剤師国家試験などでは、この正しい用語が採用されています。看護師国家試験のみが誤った用語を用いております。ひどいなあ、厚労省。コメディカルという表現に反する看護師に対する差別的取り扱いですよ？

　どこが問題か化学がわからないと理解しにくいですが、内容は高校理科レベルの化学の問題です。「酸化」と「還元」とは
酸化：電子を奪う反応で、酸化数が上がること
還元：電子を与える反応で、酸化数が下がること
という定義です。有機化学ではやや違う表現になりますが
酸化：酸素原子を共有結合あるいは水素原子を切り離すこと
還元：酸素原子を切り離すあるいは水素原子を共有結合すること
となります。電子の移動という意味で上の無機化学での酸化・還元の定義と同じですが、詳しい説明は省きます。

　そうなると酸化ヘモグロビンとは「酸化されたヘモグロビン」ということになります。ここで問題になるのは、
「酸素が結合する＝酸化される」
ではないことです。ヘモグロビンに結合するのは、「酸素分子」であって「酸素原子」ではない。ここからは大学レベルの物理化学になりますが、ヘモグロビン上で鉄イオンに結合するのは酸素分子の状態で、決して酸素原子として共有結合しません。一般にヘムは鉄イオンを配位する環状の有機分子で、ヘモグロビン以外にもミオグロビン、電子伝達系のチトクローム各種に含まれています。その機能ですが、ヘモグロビン・ミオグロビンとそれら以外のチトクローム族と決定的に異なります。簡単に言うと
ヘモグロビン・ミオグロビン：酸素分子を遷移状態で緩くヘム鉄イオンと結合あるいは解離する
チトクローム族：脱水素反応でヘムと電子のやり取りをおこない、鉄イオンの酸化・還元反応を起こす
ということです。医学部の生化学講義だったら常識です。1977年大阪大学医学部の中馬一郎教授が書いた総説論文の要約を引用します。

酸素化に伴うヘモグロビン高次構造の変化中馬一郎
大阪大学医学部第1生理学教室
呼吸と循環 25巻8号（1977年8月発行） pp.664-670
発行日 1977年8月15日
DOI https://doi.org/10.11477/mf.1404203080

ヘモグロビンの酸素平衡曲線が特徴的なS字状を呈するのは，ヘモグロビンと酸素との結合が協同的であるためであって，この現象はホモトロピック効果と呼ばれている。他方，ヘモグロビンと酸素との結合は，酸素とは結合部位を異にする2.3—diphosphoglycerate （DPG），H＋，CO2などの非ヘムリガンドによって影響を受け，この作用はヘテロトロピック効果と名付けられている。これらの両効果は，アロステリック効果と総称されるが，ヘモグロビンが，肺胞における酸素の摂取と末梢組織における酸素の放出という二つの使命を，効率よく果たすために必須のものであって，呼吸生理学上きわめて重要な現象である。

　一方，近年のX線回折法の画期的進歩によって，ヘモグロビンの高次構造が次々と解明され，現在では0.28nmまで分解能が向上している。その結果，四つのヘムに全部酸素が結合しているオキシ型と，全く酸素が結合していないデオキシ型とでは，ヘモグロビン分子の高次構造が顕著に相違することが明らかとなった。そして，ヘモグロビンにアロステリック効果が発現するのは，ヘムの酸素化に伴って，ヘモグロビン分子の高次構造が，束縛の強いデオキシ（T）状態から，束縛のとれたオキシ（R）状態へ転移するためであると説明されている。

ただ酸素分子は酸化力が強く、酸素分子が付いた酸素化ヘモグロビンの状態は不安定です。酸素分子の酸化力で鉄イオンが二価から三価の陽イオンになって「酸化」されることは、実際始終起きています。この鉄イオンが三価になった「酸化ヘモグロビン」は「メトヘモグロビン」と呼びます。三価になったヘムの鉄イオンは酸素分子を乗せることができなくなるので、それを還元する酵素「メトヘモグロビン還元酵素、NADH-Methemoglobin reductase」が赤血球に多く含まれており、メトヘモグロビンを絶えずヘモグロビンに戻しています。この反応は亜硝酸など酸化力がある物質が血中に増加すると阻害されます。酸素分子を結合できないメトヘモグロビンが多くなる「メトヘモグロビン血症」では血液酸素運搬能が低下し、チアノーゼを起こし重篤になると死亡します。しかし、このチアノーゼはメトヘモグロビン血症特異的なものであり、心不全や呼吸不全から起こる一般的なチアノーゼとは無関係です。日本救急医学会のサイトから引用します。

メトヘモグロビン血症

メトヘモグロビンとは赤血球内のヘモグロビン中の核をなす2価の鉄イオンが酸化されて3価の鉄イオンになったものであり，酸素結合・運搬能力が失われた状態である。血液中のメトヘモグロビンが1‐2%以上に増加した状態をいう。遺伝性と中毒性に区別され，遺伝性はNADHシトクロム還元酵素欠損により生じ，常染色体劣性遺伝である。中毒性はアミン類，ニトロ化合物，亜硝酸エステル類，あるいはサルファ剤などが原因物質として挙げられ，15‐20%以上に増加するとチアノーゼを生じ，40%以上では頭痛，めまい，呼吸困難，意識障害などの症状が出現する。急性薬物中毒において，アニリン，アセトアニリド，ニトロベンゼン，亜硝酸アミル，亜硝酸プロピルなどでメトヘモグロビン血症を生じた場合には，メチレンブルーの静脈内投与や経口投与が有効である。メチレンブルーは3価の鉄を2価の鉄に還元する。メチレンブルーの投与により臨床症状は一時間以内に改善する事が多い。

医療系の国家試験では誤出題や正答率が極端に低い問題は試験実施後に、「除外問題」と扱われ採点から排除されることがよくあります（というかほぼ毎年）。ところが上記の出題は除外問題とならず、そのまま採点されていました。看護師国家試験でこの問題をつくった出題委員および国試試験委員会メンバーは、メトヘモグロビン血症とかまったく知らないのでしょう。勉強不足も甚だしく、日本の医療レベルを低下させるクソバカです。厚労省も恥を知りましょう。ただ調べてみたら、その後の看護師国家試験では若干修正されているようで、こんな出題もありました。

第112回午後14問
チアノーゼとは（　）の絶対量が増加して5g/dL以上になり、皮膚や粘膜が紫から青紫色を示す状態のことをいう。

（　）に入るのはどれか。

    1.　ビリルビン
    2.　ヘモグロビン
    3.　ヘモグロビンA1c〈HbA1c〉
    4.　脱酸素化ヘモグロビン〈還元ヘモグロビン〉

正解は4となりますが、まだ不完全です。（）内の語句は3，4とも除きましょう。

　このような誤解が生じる最大の原因は、英語からの翻訳です。オキシヘモグロビン：oxyhemoglobinとは「酸化ヘモグロビン：oxydated hemoglobin」ではなく、「酸素化ヘモグロビン：oxygenated hemoglobin」なのです。間違いやすいとはいえ、出題委員になるならその程度のことは知らないと困ります。